Speciális sebészeti ellátások

Mi is az a zöldhályog?

A magas szemnyomás betegség, más néven glaukóma, népiesen zöldhályog, egy gyógyíthatatlan szembetegség emberben-állatban egyaránt. A végleges, visszafordíthatatlan vakság minden esetben bekövetkezik, miközben a betegségfolyamatot nagyfokú fájdalom kíséri.  A megemelkedett belső szemnyomás és az ezzel összefüggésben jelentkező fájdalom, csak ideig óráig csökkenthető gyógyszerekkel. Kutyában a gyógyszeres kezelés eredményessége jellemzően néhány naptól néhány hétig terjed.

Hogyan gyógykezelhető a zöldhályog?

Éppen ezért, a tudomány jelenlegi állása szerint, állatokban a megemelkedett belső szemnyomás hatékony csökkentése valamint a végleges vakság bekövetkeztének elodázása érdekében mindenképpen operációra van szükség. Állatokban többféle glaukóma műtétet lehet elvégezni, amelyek jellemzően a humán szemészetből átvett módszerek. Ezek közül az egyik legfontosabb és leggyakrabban használt beavatkozás a lézeres szemnyomás csökkentés.

Lézeres szemnyomás csökkentő műtét (TSCP)

A műtét teljes altatásban zajlik  altatóorvos felügyelete mellett. A műtét lényege az, hogy egy speciális lézer egység által generált lézerfényt optikai fénykábel segítségével a szemgolyóhoz kell irányítani. Ezt követően a sebész célba veszi a szemgolyó szemfolyadék termelő területét és elvégzi annak lézer energiával történő roncsolását.

Műtét eredménye

A műtét eredményeképpen kevesebb szemfolyadék fog termelődni, ezáltal lehetőség nyílik arra, hogy a szemfolyadék termelés a csökkent mértékű szemfolyadék elvezetéssel egyensúlyba kerüljön.

Utókezelés

A szemnyomás csökkenés nem minden esetben hosszú távú és tartós egy ilyen lézeres műtétet követően, ezért nem ritka, hogy egy érintett szemen akár két-három vagy több lézeres beavatkozásra is szükség van, amíg a belső szemnyomás a normál tartományba kerül. A belső szemnyomás normál határokon belüli tartása feltétele  látóképesség megtartásának, javításának.

Megoldás

Azonban a látás helyreállása, javulása glaukómás szemek esetében mindig átmeneti jellegű és a végleges vakság kialakulásával kísért tönkremenetele a szemgolyónak csak idő kérdése. Jelenleg sem emberekben, sem állatokban nincs még végleges műtéti megoldása a magas szemnyomás betegségnek.

A szürkehályog – általános tájékoztató

2000. szeptember 19. meghatározó dátum volt a hazai állatorvoslás történetében. Ezen napon hajtotta végre Dr. Szentgáli Zsolt és csapata az Állatorvostudományi Egyetem Sebészeti és Szemészeti Klinikáján az első un. phacoemulsificatiós szürkehályog műtétet kutyában, Magyarországon.

Mi is a szürkehályog?

A szürkehályog a szemgolyó belsejében található szemlencse elszürkülését, elhomályosodását jelenti. A szemlencsének a fényképezőgép üveg objektívjéhez hasonlóan teljesen tisztának és átlátszónak kell lennie, ami alapfeltétele a látófunkciónak. A szemlencse elhomályosodásának, vagyis a szürkehályog kialakulásának számos oka van mind emberben, mind állatokban. A teljesség igénye nélkül felsorolva ezeket: genetikai tényezők, a nap UV sugárzása, más szembetegségek (pl. belső szemgyulladás, magas szemnyomás betegség), az egész szervezetet érintő betegségek (pl. cukorbetegség) valamint az öregedés.

A betegség tünetei

A szemlencse elhomályosodása hosszabb-rövidebb idő alatt fokozatosan alakul ki és jelentkezhet vagy csak az egyik, vagy mindkét szemen. Amikor csak az egyik szem szemlencséje homályosodik el, akkor a másik, ép szem majdnem tökéletesen tudja biztosítani a látófunkciót, ezért az ilyen esetekben többnyire csak az előre haladott hályogosodási folyamatot veszi észre az állat tulajdonosa. Ilyenkor az érintett szem szembogarának (pupillanyílás) színe mélyfeketéről szürkés-fehéresre változik. Amikor mindkét szemgolyó szemlencséje szimmetrikusan homályosodik, akkor a látófunkcióban korábban mutatkoznak zavarok, bár kutyák és macskák a szaglásukra és hallásukra támaszkodva sokáig képesek a lecsökkent látóképességet kompenzálni. Az ilyen állatok, egy előre haladott, mindkét szemet érintő szürkehályog esetén gyakran megtévesztik tulajdonosukat azzal, hogy egyéb érzékszerveikre támaszkodva a szokott területen megfelelő tájékozódást mutatnak.

A szürkehályog kialakulásának azonban nem a látásvesztés az egyetlen és legfontosabb következménye. Az szemgolyó belsejében a beteg, elszürkehályogosodott szemlencse fokozatosan további kóros változásokon megy keresztül, amelyeknek kártékony hatása van az egész szemre nézve. A szürkehályogos szemlencse egy olyan beteg képlet a szem belsejében, amely idővel megbetegítheti a szem egyéb, még egészséges részeit. Ennek következményeként fájdalmas, gyulladásos, vérzéses, magas szemnyomással járó, súlyos szembetegségek alakulhatnak ki. A szürkehályog ezen szövődményes esetei nem csak a látás végleges elvesztését eredményezik, hanem mivel visszafordíthatatlanok, gyógyíthatatlanok és fájdalmasak, nem ritkán a szemgolyó kényszerű elvesztésével járnak (szemgolyó  eltávolítás).

Gyógyszeres kezelés vagy műtét?

Mindezen okoknál fogva célszerű a szürkehályog-betegség időben történő felismerése és megfelelő módszerrel való kezelése. A diagnosztizáláshoz nélkülözhetetlen a szemlencse precíz vizsgálata réslámpa biomikroszkóppal.

Annak ellenére, hogy az évtizedek során rendszeresen röppentek-röpennek fel hírek a szürkehályog gyógyszeres kezelésének lehetőségéről mind emberben, mind állatokban, ezekről eddig rövid időn belül kiderült, hogy nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. Ezért kijelenthető, hogy a tudomány jelenlegi állása szerint a szürkehályogot csak műtéti úton lehet gyógykezelni.

Állatok szürkehályogjának műtéti úton történő gyógykezelésének legfontosabb indikációja, a beteg szemlencse „hurcolászása” miatt kialakuló következményes, fájdalmas, gyógyíthatatlan szembetegségek megelőzése, elkerülése az egész szemgolyó megmentése céljából. A szürkehályog műtét a szemgolyó belsejében lévő beteg szemlencse eltávolítását jelenti. A beteg, átlátszatlan szemlencse eltávolításának eredményeként természetesen a látóképesség is javulhat vagy akár teljesen helyreállhat, azonban ez csupán egy kellemes hozadéka a műtétnek. A látás egy rendkívül bonyolult élettani folyamat, amelyben az egészséges, átlátszó szemlencse feladata csak annyi, hogy a szembe belépő fénysugarakat a szem hátsó részén lévő ideghártyára fókuszálja. A látás folyamata, lényegében itt, az ideghártyában kezdődőik, majd a látóidegen keresztül az agyi látóközpontban valósul meg. Amennyiben e területek bármelyikében elváltozás van, akkor a szürkehályogos szemlencse műtéti eltávolítása ellenére sem fog a látás helyreállni.

Műtét menete

A szemgolyó belsejében lévő beteg, szürkehályogos szemlencse műtéti eltávolítása rendkívül bonyolult és összetett feladat. Átfogó elméleti tudás és több éves-évtizedes szemészeti-műtéttani tapasztalat mellett, professzionális körülményeket, speciális felszereltséget és egy 4-5 fős összeszokott csapatot igényel. A műtét nagy fokban erőforrás igényes és ezért költséges. Mindezek okán, Magyarországon az első phacoemulsificatiós szürkehályog műtétre kutyában 2000-ben kerülhetett sor az Állatorvostudományi Egyetem Sebészeti és Szemészeti Klinikáján, amelyet a Dr. Szentgáli Zsolt által vezetett műtéti team egy 8 éves palota pincsi kutyán hajtott végre sikeresen.

A műtét természetesen teljes altatásban történik, ezért a műtét során kiemelten fontos szerepe van az aneszteziológusnak. A széles körű felszereltséghez az altató-lélegeztető gépen túl hozzátartozik az operációs mikroszkóp, a szemlencsedaraboló készülék (phacoemulsificator) és számos mikrosebészti kézi műszer. Ennek a korszerű műtétnek az a lényege, hogy a szaruhártya szélén ejtett kicsiny, 3 mm-es nyíláson keresztül, speciális eszközökkel az egész operációt el lehet végezni. A műtét során a szürkehályogos szemlencsét apró részekre kell darabolni, miközben ezeket a darabokat a szem belsejéből leszívással kell eltávolítani.

Ezt követően, megfelelő anatómiai körülmények fennállása esetén, speciálisan állatok számára tervezett műszemlencse beültetésére is sor kerülhet. Az arra alkalmas esetekben a műszemlencse beültetésének számos előnye lesz, ezek közül az egyik a látásélesség javulása. Az állatok számára tervezett speciális műszemlencse – az emberéhez hasonlóan – összehajtogatott formában, szintén a 3 mm-es seben keresztül kerül beültetésre. A megfelelő pozícionálás és beinjektálás után az összehajtogatott műszemlencse kinyílik a szemen belül és felveszi végső helyzetét és alakját.

Műtéti utókezelés

A műtéti eredményesség nagy fokban függ a szürkehályogos szemlencse betegségi fokozatától, vagyis attól, hogy milyen régóta beteg a szemlencse. Ez azt jelenti, hogy minél inkább egy kezdeti hályogosodási stádiumban van a szemlencse, annál jobb eredményt lehet a műtéttel elérni. Másképpen fogalmazva, a régóta szürkehályogos és ezért nagyon beteg szemlencsék műtétje rendkívül nehéz és lényegesen hosszabb ideig tartó szemen belüli manipulációval jár. Mindez több műtét közbeni komplikáció, gyakoribb műtét utáni szövődmény kialakulásával járhat, ami hátrányosan befolyásolja a gyógyulást és a végeredményt. Ezért fontos a szürkehályog betegség idejekorán történő felismerése és az operáció haladéktalan elvégzése.

A műtéti eredményesség másik fontos tényezője az állattartóval való összhang, az állatorvos szemész specialistával való megfelelő együttműködés a végső cél elérése érdekében. Ez annyit jelent, hogy a motivált gazdi által otthon elvégzett és heteken át tartó gyógyszeres utókezelés nélkül nem lehet optimális eredményt elérni. Ehhez hozzátartozik még a műtét után több héten keresztül végzett felülvizsgálatok szükségessége is, amelyek szintén igénylik az állattulajdonosnak a feladat iránti elkötelezettségét. Mindezekből az is egyenesen következik, hogy csak a megfelelő habitusú, együttműködő, barátságos állatok esetében ajánlható ez az operáció, akikkel a számos utókezelés alkalmával gond nélkül lehet együtt dolgozni.

Dr. Szentgáli Zsolt és csapata 2000. és 2017. között eddig valamivel több, mit 500 phacoemulsificatiós szürkehályog műtétet végzett javarészt kutyában, amelynek sikeressége 91,7%-os volt. Ez egybevág a nemzetközi szakirodalomban leggyakrabban publikált 89-93%-os eredményekkel.

Mikor kell eltávolítani egy állat szemét?

Vannak olyan szembetegségek, amelyek a szemgolyót visszafordíthatatlanul és teljesen  tönkreteszik. Ez nem csupán a látóképesség végleges elvesztését jelenti, hanem sokszor egy folyamatos szemfájdalom vagy társult szembetegségek fennállását is. Ilyenkor az állat életminőségének a megóvása érdekében nem marad más hátra, mint a szemgolyó eltávolítása. Ez egy hatékony módszer a gyógyíthatatlan, fájdalmas szembetegségek kezelésében, amely hatékonyan megóvja, illetve javítja az életminőséget.

Van más megoldás is?

 A műtét azonban drasztikus és meglehetősen invazív, főleg idősebb állatok esetében kifejezetten megterhelő. A teljes szemgolyó eltávolítás alternatívája, bizonyos szelektált esetekben, a szemgolyó belső tartalmának az eltávolítása, amelyet egy ínhártyán belüli protézis beültetése követ. Ez a műtét is az életminőség javítását, a szemfájdalom végleges megszüntetését célozza egy vak szem esetében. A beavatkozás azért korlátozható a szemgolyó belsejének az eltávolítására, mert a szemgolyó külső burka, az ínhártya és a szaruhártya, sokszor nem érintett ezekkel a fájdalmas betegségekkel. Ilyen esetekben a megfelelő eredményt lehet elérni a szemgolyó belsejének az eltávolításával és a külső burkának a megtartásával, ami egy sokkal kisebb megterheléssel járó operáció. Ugyanakkor az üresen maradt szemgolyó belsejét szükséges kitölteni valamivel és ilyenkor ide, egy szilikonból készült golyószerű implantátum kerül. 

Hogyan zajlik a műtét?

A műtét teljes altatásban zajlik altatóorvos felügyelete mellett. A szemgolyó beteg belső tartalmát a kötőhártyán és ínhártyán ejtett seben keresztül kell megközelíteni. Ezt követően a beteg belső rész eltávolítása speciális kanalakkal történik. Amikor a szemgolyó belseje teljes mértékben kiürült, egy beültető eszköz segítségével a megfelelő méretű szilikon golyó implantátumot az üres szemgolyó belsejébe kell pozícionálni. A beavatkozás a a kötőhártyán és ínhártyán ejtett sebek felszívódó varratokkal történő egyesítésével ér véget. 

Műtét utáni állapot

A műtét eredményeképpen a szem fájdalmassága véglegesen megszűnik és esztétikailag is jobb eredményt lehet elérni, mint a teljes szemgolyó eltávolításával. További előnye ennek a műtétnek, hogy mivel kisebb invázióval jár, mint a teljes szemgolyó eltávolítás, a műtét közbeni és utáni vérzés és fájdalom hatékonyabban kontrollálható.

Mi az a szaruhártya?

A szaruhártya a szem elülső részét képző átlátszó, kb 0,5-1mm vastag szövet. A szaruhártya átlátszósága nagyban meghatározza a látóképességet, épsége pedig elengedhetetlen a szemgolyó normális életfunkciójának fenntartásához.  kép

Miért kell szemész állatorvos egy szaruhártya műtéthez?

A szaruhártya műtéti manipulációja megfelelő szakképzettséget és felszereltséget igényel. Ezeket a műtéteket, kizárólag operációs mikroszkóp alatt, nagy nagyításban és mikrosebészeti eszközök alkalmazásával lehet kivitelezni. Ezen eszközök alkalmazása speciális szakértelmet és tapasztalatot igényel.  képek

Mikor kell a szaruhártyát megműteni?

A szaruhártya műtéti ellátásra kerülhet sérülések miatt, fejlődési rendellenesség miatt.

A szaruhártya egy vékony szövet, emiatt ha sérülés éri könnyen elvékonyodhat vagy akár ki is lyukadhat (perforatio). Szaruhártya sérülés miatti műtéti ellátására akkor kerül sor, ha szaruhártya seb mélysége, fertőzöttsége súlyosan veszélyezteti a szemgolyó épségét. Ezeket a súlyos elváltozásokat mielőbb kezelni kell, konzervatív kezeléssel (otthoni szemcsepegtetés) nem vagy csak nagyon ritkán kezelhetők!  kép

Fejlődési rendellenesség esetén nem minden esetben sürget minket az idő, de ez nem azt jelenti, hogy érdemes a műtétet sokáig halasztani. Fejlődési rendellenesség esetén a szaruhártyát legtöbbször érintő probléma, ami műtéttel kezelhető, az egy kisebb szőrös bőr (dermoid) megjelenése az átlátszó szaruhártyán. A szaruhártyát folyamatosan irritáló szőrök idővel tartósan megmaradó homályokat okozhatnak, amik egy későbbi életkorban nagy fokban korlátozhatják a látást. kepek papa!!!!

Mi történik egy szaruhártya műtét során?

A szaruhártya műtétek lényege a szemfelszínen keletkezett seb kezelése különböző „folt” anyagokkal. Ilyen anyagok lehetnek előre gyártott ún. sejtmentes mártix graftok, illetve saját anyagból készült (kötőhártya/szaruhártya) ún. autograftok. Ezeket az anyagokat a szaruhártya sebet befedve, a szaruhártyához rögzítjük operációs mikroszkóp alatt, mikrosebészeti varróanyaggal. Rögzítés után ezen agyagok beépülése eredményezi a szaruhártya gyógyulását. acell foto meg ilyenek kellenek!!!

Mennyi ideig és mivel kell kezelni otthon a kisállatom egy szaruhártya műtét után?

A szaruhártya nem tartalmaz ereket, emiatt a regenerációja több időt vesz igénybe, mint egy jó vérellátással rendelkező szöveté. A szaruhártya műtét utáni gyógyulása általában 6-8 hetet vesz igénybe. Otthoni kezelés ez idő alatt dinamikusan változik az adott állapotnak megfelelően, amit egy ilyen bonyolult szaruhártya műtét után rendszeresen kontrollálunk. Az otthoni kezelés döntő többségében a műtött szem csepegtetéséből áll, több féle hatóanyag tartalmú szemcsepp (antibiotikum, hámosító, hialuronsavas készítmények stb.) alkalmazásával.

Gyógyulás után ugyan úgy fog látni a kisállatom?

A látóképességet meghatározza a szaruhártya átláthatósága. A szaruhártya gyógyulása során hegesedik, ennek a hegesedésnek a szaruhártyán mindig marad nyoma. A látóképesség mértéke kisebb-nagyobb mértékben csökkenhet egy ilyen beavatkozás következtében. A szaruhártya átlátszósága egy ilyen bonyolult műtét után nagyban függ a sérülés kiterjedésétől és mélységétől.

Mi az a szemhéjállási rendellenesség?

Szemhéjak funkciója a szemgolyó védelme és nedvesen tartása. Ehhez a szemhéjaknak a kötőhártyával borított felülete egyenletesen a szemfelszínhez simul, míg a szőrös bőrt tartalmazó külvilág felé eső része a szemgolyót nem érintve védelmezi a szemet a külső behatásoktól. Különböző kórokokból fakadóan a szemhéjak kifelé vagy befelé fordulhatnak. Ilyenkor a szemhéjak nem tudják betölteni védelmi funkciójukat, esetenként szemfelszíni irritációt okozva a szaruhártya gyulladását, következményes homályosodását okozhatják. Szemhéjállási rendellenességek kutyában és macskában, nagy ritkán nyulakban is előfordulhatnak. Elmondható, hogy döntő többségében kis testű nyomott orrú (brachycephal) kutyafajták, valamint nagy testű, molosszer kutyafajták érintettek.

Miért kell egy szemhéjállási rendellenességet megműteni?

Szemhéjállási rendellenességek döntő többsége hosszú távon szaruhártya irritációt és gyulladást okoz, ennek következménye a látóképesség csökkenése, esetenként teljes látóképesség elvesztése.

Milyen technikával műtik meg a kisállatom?

A műtéti technika nagyban függ az adott egyedtől. Általánosságban elmondható, hogy kistestű nyomott orrú (brachycephal) kutyafajták szemhéjállási rendellenességei egy belső szemzugi plasztikát igényelnek, míg nagyobb testű, molosszer társaik a külső szemzug, valamint az alsó szemhéj valamely plasztikai megoldását igénylik. Macskák esetében alsó szemhéjak befelé fordulása szokta okozni legtöbbször a problémát. Azonban minden egyed más! Az első szemészeti vizsgálat során éber állapotban, majd altatásban speciális eszközök használatával pontos méréseket hajtunk végre és ezek alapján határozzuk meg az alkalmazandó technikát. Szemhéjplasztika során a műtéti területen apró varratokat helyezünk be. A behelyezett varratok védelme gallérral történik egészen a varratszedésig.

Mennyi idő alatt épül fel a kisállatom egy szemhéjplasztika után?

Egy szemhéjplasztika után galléros sebvédelemre van szükség a varratok védelmének érdekében. A varratszedés 10-14 nappal a műtét után történik. Varratszedés után a páciens gyógyultnak tekinthető.

A harmadik szemhéj elváltozásai és azok műtéti megoldásai:

Mi az a harmadik szemhéj?

Kedvencként tartott kisállataink a fölső és az alsó szemhéjakon kívül rendelkeznek egy ún. kötőhártyával borított harmadik szemhéjjal, ami a belső szemzugnál helyezkedik el. Ennek a harmadik szemhéjnak a vázát egy T-porc nevű képlet adja. A harmadik szemhéj mélyén pedig egy fontos könnytermelő mirigy található, ami esetenként a könny mennyiségének több mint 50%-át is adhatja.

A harmadik szemhéj elváltozásai, betegségei

A harmadik szemhéjjal kapcsolatos leggyakoribb elváltozás a harmadik szemhéj könnymirigyének előesése, ismertebb nevén „cherry eye” . A normális esetben mélyen ülő harmadik szemhéj mirigy előesik, egy piros dudor formájában megjelenik a belső szemzugnál. Ilyenkor ez a fontos könnytermelő mirigy nem tudja betölteni a funkcióját, így nem termel könnyet. Ilyen pozícióban a könnymirigy idővel tartósan tönkremegy, visszahelyezés esetén sem fogja tudni betölteni a funkcióját, emiatt az előesett könnymirigy mielőbbi műtéti ellátása javasolt. Műtét nélkül száraz szem betegség kialakulásához vezethet.

Előfordulhat a könnymirigy T-porcának rendellenes növekedéséből származó T-porc ficam. Ilyenkor a harmadik szemhéj szőnyegszerűen felpöndörödik. Kinézetre nagyon hasonlatos a könnymirigy előeséshez, gyakran jár együtt azzal is.

Ezeken kívül előfordulhatnak a harmadik szemhéjat érintő daganatos elváltozások. Ezek jellemzően a kötőhártyából kiinduló, rosszindulatú elváltozások.

Milyen műtétek hajthatók végre?

Könnymirigy előesés („cherry eye”) esetén fontos a könnymirigy megóvása. Műtéti megoldása több féleképpen lehetséges, de mindegyik lényege a könnymirigy megóvása és anatómiai helyére történő visszahelyezése. A leggyakoribb alkalmazott módszer az ún. Morgan féle zsáktechnika.

T porc ficam esetén a túlnőtt porcrész eltávolításával, T-porc plasztika, a harmadik szemhéj anatómiai helyzetbe állítható.

Daganatos elváltozás esetén részlegesen vagy akár teljesen is eltávolításra kerülhet a harmadik szemhéj. A műtét után fontos az elváltozás szövettani vizsgálata, illetve az eredmények függvényében fölmerülő onkológiai konzultáció!

Mi az az indolens fekély/ Boxer fekély?

Az indolens fekély egy speciális felületes fekély, ami a szaruhártya fölső rétegét, a hámréteget érinti. Konzervatív kezelésre (szemcseppel történő kezeléssel) nem gyógyul meg, kiújulásra hajlamos. Boxer fajtájú kutyáknál gyakran fordul elő, ezért is nevezik Boxer fekélynek. Speciális szemfelszíni kezelést igényel, melynek precíz végrehajtása csak műtéti úton lehetséges.

Milyen beavatkozást igényel az indolens fekély ellátása?

A beavatkozás során a szemfelszínen lévő beteg hám lecsiszolása történik egy gyémántfejes speciális szemészeti csiszoló eszköz (Algerbrush) segítségével. A hám eltávolítása után egy szaruhártyába épülő kollagén kontaktlencsét helyezünk a szemfelszínre. A szemfelszínt a műtét után a harmadik szemhéjjal fedjük le egy öltés segítségével (harmadik szemhéj lebeny).

Mennyi a gyógyulási idő?

A harmadik szemhéjból történő varratszedés a műtét után kb. 10 nappal történik. A műtét 90-95%-ban hozza meg a kívánt eredményt, esetenként kiújulásra kell számítani.

Mi van, ha kiújul a betegség?

Kiújulás esetén ritkábban jelent megoldást egy helyi érzéstelenítésben történő kezelés. Gyakrabban sajnos csak újabb műtéttel orvosolható a probléma. Az azonnali kiújulás esélye egy műtét után 5-10%.